"Самое серьезное нарушение в системе ОМС - отказ в неотложной медпомощи"

На экстренное бесплатное исследование пациент должен быть направлен немедленно, например, в случае инсульта или подозрения на онкологию

Качество оказания медицинской помощи в нашем регионе, помимо других контролирующих организаций, традиционно курирует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ТФОМС ПК).

Каким образом организован контроль над лечебными учреждениями, и какие услуги медицинские организации обязаны бесплатно предоставить каждому из нас, Деловая газета «Золотой Рог» обсудила с заместителем директора по организации обязательного медицинского страхования государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» Людмилой КИРИЙ.

- Людмила Григорьевна, достаточно часто и работники лечебных учреждений, и пациенты сетуют по поводу небольших средств, которые выделяются на медицинское обслуживание граждан. Какова реальная статистика?

- Через систему обязательного медицинского страхования Приморского края для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в медицинские организации поступили в прошлом году 22,8 млрд рублей. В этом году финансирование увеличится на 5 млрд руб. Дополнительные средства будут направлены, в том числе, и на лечение и раннее выявление онкологических заболеваний. Именно такая задача поставлена перед здравоохранением сегодня. Уточню, что на 1 января 2018 года в системе ОМС края было застраховано 1 892 404 приморца, из них работающих - 694602 человека, а не работающих - 1197802 человека, в их числе 392392 ребенка. На одного застрахованного гражданина Территориальной программой госгарантий предусмотрено 14946 рублей.

Напомню, финансирование осуществляется в несколько этапов. После получения субвенции из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) ТФОМС ПК направляет их в страховые компании (ООО СМО «Восточно-страховой альянс», филиал «Владивостокский» АО «Страховая группа Спасские ворота-М»), которые на основании заключенных договоров осуществляют финансирование медицинских организаций за оказанную гражданам медицинскую помощь.

- Фактически ТФОМС ПК выполняет функцию медицинского казначейства. Сколько в итоге приморцев получили медицинскую помощь, и какие средства на это были истрачены?

- Напоминаю, что между лечебным учреждением и страховой компанией заключены договоры, где предусмотрены условия, при соблюдении которых организация получает ежемесячное финансирование. Таким образом, ТФОМС ПК через страховые компании оплатил медицинским организациям за лечение приморцев в амбулаторных условиях (за профилактические мероприятия, неотложную помощь, обращения в связи с заболеваниями) общую сумму 8,4 млрд рублей. В дневном стационаре лечение было предоставлено в отношении 111 592 случаев. Высокотехнологичная помощь оплачена по 7 тыс. случаев. За 2017 год скорая помощь края осуществила 431 тыс. выездов.

Все виды помощи, объемы и качество их оказания в обязательном порядке подлежат контролю, поскольку задача страховой компании состоит не только в том, чтобы направить деньги на медицинскую помощь, информацию о которой предоставила медорганизация, но и убедиться, что медпомощь предоставлена полностью и надлежащего качества. Страховые компании имеют планы проверок всех медицинских организаций, и кроме плановых проводят тематические и целевые экспертизы качества медицинской помощи, например, в случае летального исхода, произошедшего в стенах лечебного заведения.

Страховые компании обязаны перепроверять случаи повторной госпитализации больного, важно выяснить, не связано ли это с тем, что в прошлый раз пропустили сопутствующие заболевания, которые привели к обострению. Наши эксперты качества медицинской помощи (206 врачей-экспертов по 34 специальностям) анализируют информацию о том, к какой поликлинике был прикреплен пациент, какая помощь была ему оказана на первом этапе, включая вызов скорой помощи, как быстро он был доставлен в стационар, и какую помощь получил там.

- Достаточно часто приходится слышать о случаях отказа в медицинской помощи при отсутствии полиса на руках у пациента, подобная позиция медицинского учреждения правомерна?

- Отмечу, самое серьезное нарушение в системе ОМС – отказ в неотложной медицинской помощи. Страховые компании наказывают за это лечебные учреждения очень сурово. Где бы ни находился гражданин Российской Федерации в неотложном состоянии, даже не имея с собой полиса, медицинское учреждение его должно принять, независимо от прикрепления к данной поликлинике или места проживания. Поликлиника или больница впоследствии может запросить в конкретном ТФОМС данные об этом пациенте, включая номер страхового полиса, вся информация будет предоставлена, и услуги оплачены. Мы исходим из того, что все граждане России застрахованы в системе ОМС. Обращаю внимание, что скорая помощь должна прибыть в течение 20 минут по экстренным случаям, когда жизни угрожает опасность, к таковым относится инфаркт, инсульт, автодорожные происшествия, необходимость в реанимационных мероприятиях.

Неотложная медицинская помощь включает в себя исследования, необходимые для установки диагноза, рентген, если потребуется, применение лекарств и других медицинских средств. За 2017 год в лечебных учреждениях Приморья было зафиксировано более 589 тыс. случаев оказания неотложной медицинской помощи (с полисом и без него), включая выезд врача или «скорой» на дом.

- Насколько известно, существуют определенные сроки, в течение которых медицинская помощь должна быть оказана. Как отлажена работа в этом направлении?

- Сроки ожидания всех видов медицинской помощи регламентированы Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. Запись на прием к врачу в поликлинике может осуществляться по телефону, через Интернет и лично, путем обращения в регистратуру. Важно помнить, что экстренная помощь оказывается гражданам без записи и вне очереди, неотложная – в течение двух часов с момента обращения.

Как правило, прием к участковому терапевту должен быть осуществлен после записи через сайт, контакт-центр или инфомат в течение ближайших двух дней. Если пациент планирует посетить «узкого» специалиста, то время ожидания приема не должно превышать 14 дней. Исследование методом компьютерной и магниторезонансной томографии в плановом порядке, не связанном с инсультом и травмами, должно быть проведено в течение 30 дней. Однако замечу, что нерешенные вопросы еще остаются.

- Вы говорили о томографии и других высокотехнологичных видах помощи. Сколько подобных исследований по полису ОМС пациент имеет право пройти в год?

- Количество данных исследований не ограничено, но они осуществляются по назначению лечащего врача. Также лечащий врач должен направлять на консультации «узких» специалистов, если они отсутствуют в поликлинике, в том числе в консультативную поликлинику Приморской краевой клинической больницы № 1, Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

На экстренное исследование пациент должен быть направлен немедленно, например, в случае инсульта или подозрения на онкологию. Повторюсь, все виды манипуляций и обследований происходят по направлению лечащего врача.

- Насколько известно, в страховых компаниях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, введен институт страховых представителей. В чем заключаются их функции?

- Именно так. Страховые компании сегодня готовы предоставлять поддержку своим клиентам на всех этапах получения ими медицинской помощи. С 2016 года в стране созданы Контакт-центры в сфере ОМС, и приступили к своей работе страховые представители. Их функции четко определены нормативными документами. Так, страховые представители 1-го уровня дают консультации по телефону «горячей линии» своей страховой компании. Страховые представители 2-го уровня информируют и сопровождают застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятиях, защищают права и законные интересы застрахованных.

Страховые представители 3-го уровня – это врачи-эксперты или эксперты качества медицинской помощи страховой компании, они работают с письменными обращениями граждан, организуют экспертизы качества оказанной им медицинской помощи, оказывают содействие застрахованным при получении медпомощи. Страховые представители ведут прием граждан в некоторых медицинских учреждениях на постоянной основе, а в остальных – по графику в определенные дни и часы. Такой график должен быть вывешен на стенде как СМО, так и в медицинской организации.

ВОПРОС РЕБРОМ

- Есть серьезные вопросы с доступностью услуг по онкологии, другим тяжелым заболеваниям. Доктора в поликлиниках нередко прописывают слабые обезболивающие средства, и люди уходят из жизни в муках…

- Люди не должны мучиться от боли. На особом контроле оказание помощи по нарушению мозгового кровообращения, правильность оказания помощи с сердечным коронарным синдромом (инфаркты миокарда), а также пациентам, нуждающимся в эффективном обезболивании. Если возникают подобные проблемы, то сами пациенты или их родственники должны напрямую обращаться с заявлением в ТФОМС и страховую компанию.

Проблема длительного обследования пациентов с онкологическими заболеваниями действительно существует. Совместно с краевым департаментом здравоохранения удалось принять меры и открыть дополнительные онкологические кабинеты в ряде медицинских заведений края.

На фото: Заместитель директора по организации обязательного медицинского страхования государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» Людмила Кирий: «Страховые компании сегодня готовы предоставлять поддержку своим клиентам на всех этапах получения ими медицинской помощи. С 2016 года в стране созданы Контакт-центры в сфере ОМС, и приступили к своей работе страховые представители».

Фото из архива.

Яна МАЛЬЦЕВА. Газета «Золотой Рог», Владивосток.

Источник